4 zásad pre hodnotenie skutočných prínosov a škôd liečby

2024 Autor: Malcolm Clapton | [email protected]. Naposledy zmenené: 2023-12-17 04:09

Ak nie ste lekár, môže byť ťažké porozumieť predpisom lekárov. Odborník v oblasti medicínskeho rozhodovania Alexander Kasapchuk špeciálne pre Lifehacker vysvetlil, ako nezávisle vyhodnotiť navrhovanú liečbu.

Dúfame, že vyhľadaním lekárskej pomoci vyriešime svoj zdravotný problém alebo aspoň získame viac úžitku ako škody. Ako však možno pochopiť, koľko úžitku a koľko škody môže liečba priniesť? Ako sa rozhodnúť, či by ste mali prijať navrhovanú liečbu alebo podstúpiť testy a ako ušetriť peniaze a čas?

Na tieto otázky neexistujú jednoduché a krátke odpovede. Princípy načrtnuté v tomto článku vám však pomôžu lepšie porozumieť skutočným prínosom a rizikám služieb zdravotnej starostlivosti a pomôžu vám robiť lepšie rozhodnutia v oblasti zdravia.

1. Nezabudnite na menovateľa

Zvážte nasledujúcu frázu:

Štúdie ukázali, že liečba X znižuje riziko závažných ochorení o 50 %.

Podobné správy často kolujú televíziou a inými médiami. Mainstreamová medicína ponúka pacientom celý rad služieb a liekov, ktoré možno takto opísať.

Chceli by ste podstúpiť takúto liečbu? Zdá sa, že odpoveď by mala byť „určite áno“, no nie všetko je také jednoduché.

Zdá sa, že 50% zníženie chorobnosti u ľudí užívajúcich liek X je presvedčivým dôkazom jeho účinnosti. V skutočnosti táto správa nehovorí takmer nič o skutočnej hodnote takejto liečby a o tom, či by ste ju mali prijať. Toto posolstvo nemôžeme správne pochopiť, keďže nehovorí o tom, ako často sa choroba vyvíja bez liečby.

Ako to funguje

Predstavte si nasledujúcu situáciu:

V skupine 1000 ľudí bez liečby sa u všetkých ľudí rozvinie ťažké ochorenie. Ak všetci ľudia užívajú liek X, polovici z nich sa podarí vyhnúť sa vzniku nebezpečnej choroby.

500 / 1 000 × 100% = 50%.

V takejto situácii niet pochýb o tom, že liek X je veľmi cenný. Len relatívne málo v súčasnosti dostupných lekárskych zásahov je tak účinných.

Teraz si predstavte inú situáciu, bližšie k realite. V skupine 1000 ľudí bez liečby sa ochorenie rozvinie iba u dvoch ľudí. Keď sa liečia všetci ľudia (tisíc), výskyt sa zníži na polovicu, z dvoch na jedného z 1000.

Aj keď v dôsledku toho tiež skončíme s 50 % relatívnym znížením výskytu (1/2 × 100 % = 50 %), vzhľadom na nízky výskyt ochorení u ľudí, ktorí sa neliečia (menovateľ), liek nie je dlhšie ako atraktívne.

Čo je užitočné

Ak vám lekár alebo lekárnik navrhne preventívnu liečbu alebo preventívnu prehliadku, opýtajte sa ho:

1. Prečo si myslíš, že som v ohrození?
2. Aká je pravdepodobnosť, že ochoriem, ak sa neliečim alebo sa nepodrobím testom?
3. Ako presne mi môže tento liek (test) pomôcť?
4. Aká je pravdepodobnosť, že liečba (vyšetrenie) bude prospešná a aká je pravdepodobnosť, že bude škodlivá?

2. Pokúste sa nájsť ukazovatele vyjadrené v absolútnych hodnotách

Teraz na verejných a súkromných klinikách sa pacientom ponúka mnoho služieb s malým prínosom: skríning rakoviny prsníka, rakoviny prostaty, aneuryzmy aorty a ďalších. Žiaľ, často sa vyskytujú prípady, keď sa pacienti namiesto adekvátneho informovania zľaknú možných následkov alebo sa hanbia za nepozorný prístup k svojmu zdraviu.

Aby ste sa ochránili pred takýmito manipuláciami, je dôležité naučiť sa pochopiť, aké veľké sú skutočné výhody a skutočné škody služieb. Aj keď sme schopní porozumieť percentám a štatistikám s dostatočnou pozornosťou a tréningom, naša myseľ nie je dostatočne vybavená na spracovanie takýchto informácií. Počas väčšiny ľudskej histórie sa ľudia s týmto typom informácií nemuseli zaoberať, a preto v nás ľahko vyvoláva kognitívne skreslenia.

Oveľa známejšie, a teda pre nás oveľa zrozumiteľnejšie, sú informácie prezentované vo forme absolútnych hodnôt alebo prirodzenej frekvencie udalostí.

Ako to funguje

Príklad č.1

Preložme nám už známy príklad s účinnosťou lieku X do tohto formátu:

Bez liečby sa ochorenie rozvinie u dvoch ľudí z 1000. Ide o prirodzený výskyt ochorenia.

Keď sa lieči 1 000 ľudí:

• jedna osoba sa vďaka liečbe dokáže vyhnúť rozvoju vážneho ochorenia;
• jedna osoba napriek liečbe ochorie;
• 998 ľudí sa lieči márne, pretože ani bez liečby by sa u nich choroba nikdy nerozvinula.

Táto prezentácia informácií je prehľadnejšia a jasne ukazuje všetky dôležité výsledky: koľkým ľuďom liečba pomohla a koľkým ľuďom liek užívalo nadarmo.

Výhody mnohých lekárskych služieb sú veľké a zrejmé. Je ťažké preceňovať hodnotu liečby traumy, niektorých stomatologických služieb, očkovania, liečby akútnych infekcií atď. Zároveň mnohé iné lekárske služby majú len okrajový význam. Niektoré moderné možnosti včasnej diagnostiky rakoviny sú prospešné len pre jedného alebo niekoľkých ľudí z 1 000 – 2 000 pacientov.

Príklad č.2

Výsledky veľkých randomizovaných štúdií ukazujú, že preventívna mamografia znižuje riziko úmrtia na rakovinu prsníka o 15–29 %. To neznamená, že skríning rakoviny prsníka je absolútnou voľbou pre všetky ženy a že ženy, ktoré ho neabsolvujú, berú svoje zdravie bezstarostne.

Keďže v skupine 1 000 žien vo veku 50 rokov zomrie v priebehu nasledujúcich 10 rokov asi šesť na rakovinu prsníka, skutočné výhody testovania sú nasledovné:

• Na 10 rokov pomáha predĺžiť život jednej alebo dvom ženám z 2000 skorším začiatkom liečby.
• Zvyšných 1 998 žien nebude mať využitie a niektoré z nich budú trpieť nedokonalou mamografiou.

Keď vezmete do úvahy transparentné údaje o účinnosti a negatívnych dôsledkoch preventívnej mamografie, je jasné, že rozhodnutie o skríningu rakoviny prsníka nie je vôbec jednoduché. Ak ženy nevidia prínos tohto prieskumu, majú plné právo ho odmietnuť a nikto nemá vecné dôvody označovať ich za nezodpovedné za takéto rozhodnutie.

Príklad č.3

Podobne je to aj so skríningom rakoviny prostaty u mužov. Systematické vykonávanie tohto vyšetrenia u mužov vo veku 54 až 69 rokov počas 13 rokov je spojené s 30 % znížením rizika úmrtia na rakovinu prostaty.

Agresívne formy rakoviny prostaty sú však pomerne zriedkavé a po prevedení na transparentnejšiu formu tento indikátor znamená:

• Ak 1000 mužov vo veku 54–69 rokov absolvuje každých pár rokov test PSA počas 13 rokov, toto vyšetrenie výrazne predĺži život jednému až dvom mužom v dôsledku skoršieho záchytu agresívnej formy ochorenia. Nedá sa vopred predpovedať, kto z 1000 mužov z toho bude profitovať.
• Pre zvyšných 999–998 mužov v tejto skupine bude skríning zbytočný a niektorí muži budú trpieť skríningom PSA.

V prípade skríningu rakoviny prostaty teda tiež nie je konečné rozhodnutie jednoznačné, to môže urobiť len muž sám.

Príklad č.4

Správne pochopenie štatistických ukazovateľov je potrebné aj v iných situáciách. Napríklad, keď sa pacienti boja užívať lieky, ktoré prinášajú značné výhody s relatívne malými rizikami.

V lekárskej literatúre o interpretácii štatistických ukazovateľov sa často uvažuje o incidente, ktorý sa stal v Anglicku v roku 1995. Po tom, čo Výbor pre bezpečnosť liekov v Spojenom kráľovstve oznámil, že „užívanie kombinovanej antikoncepcie tretej generácie zvyšuje riziko hlbokej žilovej trombózy na nohách o 100 %, mnohé ženy sa zľakli a prestali užívať tieto antikoncepčné prostriedky.

Trombóza môže byť nebezpečná, pretože migrácia zrazeniny môže viesť k upchatiu dôležitých krvných ciev (tromboembólia) a smrti. Nakoľko však bola panika v skutočnosti opodstatnená a pomohli im ženy, ktoré odstúpili od kombinovanej antikoncepcie, lepšie sa o seba postarať?

Výsledky štúdií, v ktorých sa pozorovalo zvýšené riziko trombózy, boli nasledovné:

• U žien, ktoré užívali kombinovanú antikoncepciu druhej generácie, sa vyvinula trombóza s frekvenciou jednej zo 7 000 žien.
• U žien, ktoré užívali antikoncepciu tretej generácie, sa vyvinula trombóza s frekvenciou 2 zo 7 000 žien.

V skupine užívajúcej kombinovanú antikoncepciu tretej generácie sa teda relatívne riziko trombózy zvýšilo o 100 % (dvakrát), ale absolútny nárast predstavoval jeden prípad navyše na 7 000 žien.

Následná vlna opustenia kombinovanej antikoncepcie mala za následok takmer 13 000 nechcených tehotenstiev, a to aj medzi dospievajúcimi. A čo je najdôležitejšie, ženy, ktoré otehotneli po odmietnutí antikoncepcie, nielenže neznížili riziko trombózy a tromboembólie, ale ho aj zvýšili. Faktom je, že počas tehotenstva je riziko vzniku tromboembólie takmer trikrát vyššie (asi 29 prípadov na 10 000 žien) ako pri užívaní kombinovanej perorálnej antikoncepcie.

Tento príklad ukazuje, že informácie prezentované vo forme prirodzenej frekvencie udalostí umožňujú adekvátnejšie posúdiť skutočné prínosy a skutočné škody drog a iných lekárskych služieb.

Čo je užitočné

Aby ste si mohli vybrať služby, ktoré vás skutočne zaujímajú, a vytvoriť realistické očakávania týkajúce sa zdravotnej starostlivosti, musíte sa naučiť klásť lekárom správne otázky:

1. Čo sa stane, ak odmietnete vyšetrenie alebo liečbu?
2. Ako naliehavé je vyšetrenie alebo liečba?
3. Aké vedecké dôkazy podporujú uskutočniteľnosť ponúkaných služieb?
4. Aké škody môžu tieto zásahy spôsobiť?
5. Je možné problém vyriešiť aj inak, vrátane lacnejšieho alebo bezpečnejšieho?

Lekár musí poskytnúť odôvodnené odpovede na tieto otázky. Podrobnejšie rady o rozhodovaní v medicíne nájdete na.

3. Uistite sa, že správa používa rovnaké porovnávacie skupiny

Keď sa vám ponúka liečba, najmä pod zámienkou inovatívnej metódy, informujte sa o rizikách a uistite sa, že informácie o rôznych výsledkoch sú vyjadrené pomocou rovnakých porovnávacích skupín.

Ako to funguje

Zvážte nasledujúcu správu:

Liečba funguje u 10 z 1 000 pacientov, ale u 2 zo 100 pacientov spôsobuje vážne vedľajšie účinky.

Na prvý pohľad sa môže zdať, že oveľa viac pacientov liečba prospieva ako škodí. V skutočnosti to tak nie je. Vďaka používaniu rôznych porovnávacích skupín a našej prirodzenej tendencii ignorovať menovateľov správa vytvára silnú kognitívnu ilúziu.

Všetko sa vyjasní, ak ukazovatele prospechu a škody privedieme k jednému menovateľovi, napríklad na 1 000:

Liečba pomáha 10 z 1 000 pacientov, ale spôsobuje vážne vedľajšie účinky u 20 z 1 000 pacientov.

Ukazuje sa, že skutočné riziko liečby je dvojnásobkom jej prínosu.

Na uľahčenie porovnávania ukazovateľov prezentovaných ako zlomky s rôznymi menovateľmi môžete zlomok previesť aj na percentá.

Porovnajme napríklad zlomky 1/5 a 1/9:

• 1/5 × 100 = 20 % (20 ľudí zo 100);
• 1/9 × 100 = 11 % (asi 11 ľudí zo 100).

Čo je užitočné

Našťastie len niekoľko zdravotných problémov vyžaduje skutočne naliehavé opatrenia. Ak sa riešenie problému môže na chvíľu odložiť, môže to byť celkom užitočné:

1. Preskúmajte ho podrobnejšie porovnaním informácií z rôznych zdrojov.
2. Porovnajte výhody a nevýhody rôznych schopností.
3. Získajte druhý názor.

4. Venujte pozornosť emocionálnemu rámcu správy a snažte sa ho zmeniť

Predstavte si túto situáciu:

Pacient je požiadaný, aby si vybral medzi chirurgickým zákrokom a rehabilitačnou liečbou. Na konzultácii lekár informuje, že počas operácie jeden pacient zo 100 zomrie na komplikácie.

Ako vnímate takúto operáciu?

Teraz si predstavte, že lekár povie: „Bezpečnosť operácie je 99%; zo 100 pacientov, ktorí podstúpia operáciu, je 99 pacientov v poriadku.

Môže sa zdať, že v druhom prípade hovoríme o nejakej inej operácii, no z matematického hľadiska sú obe správy ekvivalentné. Len ich emocionálne nastavenie je iné.

Ako to funguje

Správy, ktoré sú formulované v negatívnom emocionálnom rámci, berieme oveľa vážnejšie, najmä ak ide o možnosť katastrofických strát. V praveku takéto prispôsobenie zrejme pomáhalo ľuďom byť opatrnejšími a prežiť, no v súčasnosti musíme čoraz viac prehodnocovať, aký užitočný je takýto postoj.

Keď sa stretnete s jednostrannou správou, skúste ju preformulovať tak, aby zahŕňala všetky dôležité výsledky:

Zo 100 pacientov, ktorí podstúpia operáciu, jeden pacient zomrie a u 99 je všetko v poriadku.

Negatívne emocionálne formulácie často používajú zástancovia očkovania. Na ospravedlnenie svojho postoja využívajú okrem pseudovedeckých záverov aj emocionálnu manipuláciu. Pozornosť divákov upriamujú na mimoriadne zriedkavé prípady detí postihnutých očkovaním a ignorujú ďalšiu, pozitívnu časť príbehu – obrovské množstvo detí, ktoré boli normálne zaočkované a ktoré vďaka nemu získali ochranu pred nebezpečnými infekciami.

Čo je užitočné

Keď potrebujete urobiť lekárske rozhodnutie, skúste presunúť pozornosť z emócií na čísla a fakty. Aby ste sa to naučili, precvičte si rôzne spôsoby prezentácie informácií.

Výsledok

Výhody týchto princípov nie sú v nájdení jediného správneho riešenia (v skutočnosti neexistuje), ale v rozhodnutí, ktoré vám bude najviac vyhovovať, na základe vášho postoja k riziku a cieľov, ktoré si stanovíte..

Samozrejme, toto nie je úplný zoznam toho, čo je potrebné pre lepšie lekárske rozhodovanie, ale tieto zručnosti vám už umožnia lepšie sa orientovať v množstve lekárskych správ a služieb.